Modello dieta speciale per motivi di salute con richiesta di certificazione medica - Modello A

Al Sindaco del Comune di Dusino San Michele

II/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________________________
genitore del/la bambino/a ________________________________________________________
abitante in via_______________________________________________tel._________________
che frequenta la scuola _______________________________ per l’anno scolastico ______/____
indirizzo e-mail __________________________________________________________________

CHIEDE

La preparazione di un particolare regime alimentare per motivi di salute:

In particolare………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Occorre presentare un certificato medico (del pediatra o del Servizio Sanitario Nazionale) che attesti la necessità di seguire una dieta particolare.	

Tempi di attuazione della dieta: 15 gg.  dalla consegna della documentazione al Responsabile Servizio mensa

Il richiedente dichiara di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo in tema di trattamento dei dati personali (GDPR) 2016/679, disponibile al link privacy sul sito web del Comune di Dusino San Michele, il quale agisce in qualità di titolare del trattamento.

Data								Firma del richiedente 
________________________				_________________________________

                                                             Spazio riservato al Responsabile Servizio Mensa
Data di inserimento    _________________________________