Modello dieta speciale per menù alternativi per i quali NON è richiesta certificazione medica - Modello B

Al Sindaco del Comune di Dusino San Michele

II/la sottoscritto/a (nome e cognome) _________________________________________________
genitore del/la bambino/a _______________________________________________________
abitante in via_______________________________________________tel.________________
che frequenta la scuola _______________________________ per l’anno scolastico ______/___

indirizzo e-mail _________________________________________________________________

CHIEDE

La preparazione di un particolare regime alimentare per motivi religiosi che prevede:
 Sostituzione carne di maiale 
	 Sostituzione di tutti i tipi di carne
	 Altro……………………..	
                     
CHE VENGA CONFERMATA LA DIETA SPECIALE  ANCHE PER GLI ANNI SUCCESSIVI  SALVO COMUNICAZIONI DIVERSE

Tempi di attuazione della dieta: 15 gg.  dalla consegna della documentazione al Responsabile Servizio Mensa

Il richiedente dichiara di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo in tema di trattamento dei dati personali (GDPR) 2016/679, disponibile al link privacy sul sito web del Comune di Dusino San Michele, il quale agisce in qualità di titolare del trattamento.
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Data								Firma del richiedente 
________________________				_________________________________

                                                             Spazio riservato al Responsabile Servizio mensa
Data di inserimento    _________________________________